UKOM Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) menguji kemampuan peserta dalam mengelola informasi kesehatan secara akurat, aman, dan sesuai standar profesi. Materinya tidak hanya mencakup klasifikasi dan kodifikasi diagnosis menggunakan ICD-10 dan ICD-9-CM, tetapi juga manajemen rekam medis, kerahasiaan informasi, rekam medis elektronik, serta statistik pelayanan rumah sakit.
Karena banyak soal berbentuk studi kasus, peserta perlu memahami cara menentukan diagnosis utama, mencari lead term, memilih kode yang tepat, hingga menghitung indikator seperti BOR, ALOS, BTO, TOI, GDR, dan NDR. Artikel ini menyajikan kumpulan soal UKOM Rekam Medis lengkap dengan pembahasan untuk membantu Anda berlatih secara lebih terarah.
Blueprint & Kompetensi Utama Perekam Medis (PMIK)
Blueprint UKOM PMIK pada dasarnya mengacu pada kompetensi yang dibutuhkan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam menjalankan pelayanan secara profesional, akurat, aman, dan sesuai regulasi. Karena itu, materi ujian tidak hanya berfokus pada coding, tetapi juga mencakup pengelolaan informasi kesehatan secara menyeluruh.
1. Profesionalisme, Etik, dan Legal
Materi mencakup tanggung jawab profesi, etika pelayanan, kepatuhan terhadap regulasi, kerahasiaan rekam medis, serta pengambilan keputusan yang sesuai kewenangan PMIK.
2. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit
Fokusnya meliputi penentuan diagnosis utama, diagnosis sekunder, pencarian lead term, penggunaan indeks alfabetik, verifikasi tabular list, serta penetapan kode ICD-10 secara tepat.
3. Kodifikasi Tindakan dan Prosedur
Kompetensi ini berkaitan dengan penggunaan ICD-9-CM untuk menentukan kode tindakan atau prosedur berdasarkan dokumentasi medis yang tersedia.
4. Manajemen Data dan Informasi Kesehatan
Materi mencakup pengumpulan, pengolahan, validasi, penyajian, serta pemanfaatan data kesehatan untuk kebutuhan pelayanan, pelaporan, dan pengambilan keputusan.
5. Manajemen Pelayanan Rekam Medis
Fokus penilaian dapat mencakup assembling, indexing, filing, retrieval, distribusi berkas, retensi, penyusutan, hingga pengelolaan unit kerja rekam medis.
6. Rekam Medis Elektronik dan Keamanan Informasi
Kompetensi meliputi penerapan RME, kontrol akses, autentikasi, keamanan data, integritas informasi, hingga perlindungan terhadap risiko kebocoran atau penyalahgunaan data pasien.
7. Statistik Pelayanan Kesehatan
Materi mencakup pengolahan indikator rumah sakit seperti BOR, ALOS, BTO, TOI, GDR, dan NDR serta interpretasi hasil perhitungan untuk menilai efisiensi pelayanan.
8. Komunikasi dan Pelepasan Informasi
Fokusnya meliputi komunikasi profesional, permintaan informasi medis, pemberian akses kepada pihak yang berwenang, serta prosedur pelepasan informasi dengan tetap menjaga kerahasiaan pasien.
9. Mutu Data dan Dokumentasi Klinis
Kompetensi ini menilai kemampuan memastikan data rekam medis lengkap, konsisten, terbaca, tepat waktu, dan dapat digunakan untuk kebutuhan klinis maupun administratif.
10. Analisis dan Pemanfaatan Informasi Kesehatan
Materi mencakup kemampuan mengolah data menjadi informasi yang berguna untuk evaluasi pelayanan, pelaporan, perencanaan, penelitian, maupun peningkatan mutu fasilitas kesehatan.
Latihan Soal Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit (ICD-10 dan ICD-9-CM)
Pada bagian ini, peserta perlu membaca dokumentasi klinis secara teliti sebelum menetapkan kode. Fokus latihan mencakup penentuan diagnosis utama, pencarian lead term, verifikasi kode ICD-10, serta pemilihan kode tindakan menggunakan ICD-9-CM.
Soal 1
Seorang pasien dirawat dengan keluhan demam, batuk produktif, dan sesak. Dokter menuliskan diagnosis akhir: “Pneumonia karena Streptococcus pneumoniae.”
Lead term yang paling tepat untuk memulai pencarian kode ICD-10 adalah …
A. Infection
B. Streptococcus
C. Pneumonia
D. Dyspnea
E. Fever
Jawaban: C
Pembahasan:
Lead term utama adalah Pneumonia, kemudian ditelusuri subterm berdasarkan organisme penyebabnya. Diagnosis pneumonia akibat Streptococcus pneumoniae mengarah pada kode J13.
Pilihan A terlalu umum. B merupakan organisme penyebab, tetapi bukan lead term utama pada dokumentasi tersebut. D dan E hanya merupakan gejala dan tidak digunakan sebagai diagnosis utama jika diagnosis definitif sudah ditegakkan.
Soal 2
Dokter menuliskan diagnosis pada resume medis: “Essential primary hypertension.” Tidak ditemukan dokumentasi penyakit jantung hipertensif maupun penyakit ginjal kronis.
Kode ICD-10 yang paling tepat adalah …
A. I10
B. I11.0
C. I12.9
D. I15.9
E. R03.0
Jawaban: A
Pembahasan:
Hipertensi primer atau esensial tanpa dokumentasi keterlibatan jantung maupun ginjal dikodekan sebagai I10 – Essential (primary) hypertension.
I11.0 berkaitan dengan penyakit jantung hipertensif dengan gagal jantung. I12.9 digunakan pada penyakit ginjal hipertensif sesuai kondisi yang terdokumentasi. I15.9 merupakan hipertensi sekunder yang tidak spesifik, sedangkan R03.0 digunakan untuk peningkatan tekanan darah tanpa diagnosis hipertensi.
Soal 3
Pasien dengan diabetes melitus tipe 2 dirawat karena gangguan fungsi ginjal. Dokter mendokumentasikan “Type 2 diabetes mellitus with diabetic nephropathy.”
Lead term yang perlu dicari terlebih dahulu adalah …
A. Nephropathy
B. Diabetes
C. Kidney
D. Renal
E. Hyperglycemia
Jawaban: B
Pembahasan:
Dokumentasi menunjukkan adanya hubungan antara diabetes tipe 2 dan nefropati diabetik. Pencarian kode dimulai dari lead term Diabetes, kemudian ditelusuri subterm yang berkaitan dengan komplikasi ginjal.
Pada ICD-10, kondisi diabetes tipe 2 dengan komplikasi ginjal berada pada kelompok E11.2-, kemudian kode final harus diverifikasi kembali berdasarkan dokumentasi yang tersedia pada tabular list.
Soal 4
Pasien datang dengan nyeri perut kanan bawah. Setelah pemeriksaan, dokter menetapkan diagnosis apendisitis akut dan dilakukan appendektomi terbuka.
Kode ICD-9-CM untuk tindakan appendektomi terbuka/nonlaparoskopik yang paling tepat adalah …
A. 45.62
B. 46.10
C. 47.01
D. 47.09
E. 48.69
Jawaban: D
Pembahasan:
Kode 47.09 digunakan untuk other appendectomy, termasuk appendektomi yang bukan laparoskopik sesuai dokumentasi tindakan.
Kode 47.01 digunakan untuk appendektomi laparoskopik. Karena dokumentasi secara jelas menyebut prosedur terbuka, pemilihan kode harus mengikuti pendekatan tindakan yang sebenarnya dilakukan.
Soal 5
Pada rekam medis obstetri tertulis bahwa seorang ibu menjalani lower segment cesarean section karena fetal distress.
Lead term yang paling tepat untuk pencarian prosedur ICD-9-CM adalah …
A. Delivery
B. Extraction
C. Incision
D. Pregnancy
E. Cesarean
Jawaban: E
Pembahasan:
Lead term tindakan adalah Cesarean, kemudian ditelusuri subterm berdasarkan jenis tindakan. Dokumentasi lower segment/low cervical cesarean section mengarah pada kode 74.1.
Pilihan lain tidak menggambarkan nama prosedur utama yang didokumentasikan sehingga dapat mengarahkan coder ke klasifikasi yang tidak tepat.
Soal 6
Pasien datang ke IGD dengan nyeri dada. Setelah pemeriksaan laboratorium, EKG, dan observasi, dokter menetapkan diagnosis akhir acute myocardial infarction. Pada lembar awal tercatat keluhan nyeri dada.
Kondisi yang seharusnya dikodekan sebagai diagnosis utama adalah …
A. Nyeri dada karena merupakan keluhan pertama pasien
B. Infark miokard akut karena merupakan diagnosis definitif setelah pemeriksaan
C. Takikardia karena ditemukan saat pemeriksaan awal
D. Kecemasan karena pasien tampak gelisah
E. Semua gejala dikodekan sebagai diagnosis utama secara bersamaan
Jawaban: B
Pembahasan:
Jika setelah pemeriksaan telah ditegakkan diagnosis definitif yang menjelaskan gejala, maka diagnosis definitif tersebut menjadi dasar utama pengodean. Nyeri dada tidak diprioritaskan sebagai diagnosis utama apabila sudah dijelaskan oleh infark miokard akut.
Coder tetap harus membaca keseluruhan dokumentasi klinis dan memastikan diagnosis utama sesuai kondisi yang paling bertanggung jawab terhadap episode pelayanan.
Soal 7
Resume medis mencatat “chronic kidney disease stage 5” dan pasien menjalani hemodialisis selama perawatan. Dokumentasi tindakan menunjukkan hemodialisis ekstrakorporeal.
Kode ICD-9-CM yang paling sesuai untuk tindakan tersebut adalah …
A. 38.95
B. 39.27
C. 39.95
D. 54.98
E. 55.23
Jawaban: C
Pembahasan:
Hemodialisis ekstrakorporeal dikodekan dengan 39.95 – Hemodialysis pada ICD-9-CM.
Kode 54.98 berkaitan dengan dialisis peritoneal sehingga tidak sesuai dengan dokumentasi. Pemilihan kode prosedur harus selalu mengikuti jenis tindakan yang benar-benar dilakukan dan tercatat pada rekam medis.
Latihan Soal Manajemen Unit Kerja Rekam Medis & Retensi Berkas Rekam Medis
Bagian ini menguji kemampuan peserta dalam mengelola alur rekam medis secara efektif, menjaga ketersediaan dokumen, menentukan prioritas retensi, serta memastikan penyusutan dilakukan sesuai kebijakan dan ketentuan yang berlaku. Berikut latihan soal nya
Soal 1
Unit rekam medis menemukan peningkatan jumlah berkas yang tidak tersedia saat pasien kontrol. Hasil evaluasi menunjukkan sebagian berkas dipinjam oleh unit lain tanpa pencatatan keluar-masuk yang konsisten.
Tindakan yang paling tepat adalah …
A. Menambah jumlah rak penyimpanan tanpa mengubah sistem peminjaman
B. Menerapkan sistem tracer dan pencatatan peminjaman yang konsisten pada setiap perpindahan berkas
C. Membatasi seluruh peminjaman rekam medis
D. Menggandakan seluruh berkas yang sering dipinjam
E. Menyimpan berkas pasien kontrol di unit pelayanan masing-masing
Jawaban: B
Pembahasan:
Masalah utama adalah lemahnya pengendalian lokasi berkas. Tracer dan pencatatan peminjaman membantu mengetahui siapa yang meminjam, kapan berkas keluar, dan lokasi terakhir dokumen.
A tidak menyelesaikan masalah pelacakan. C dapat menghambat pelayanan. D berisiko menimbulkan duplikasi data, sedangkan E dapat mengurangi kendali unit rekam medis terhadap dokumen.
Soal 2
Petugas menemukan beberapa rekam medis rawat inap telah kembali ke unit RMIK, tetapi masih terdapat formulir yang belum diisi lengkap oleh tenaga kesehatan.
Langkah yang paling tepat adalah …
A. Langsung menyimpan berkas karena pasien sudah pulang
B. Memusnahkan formulir yang belum lengkap
C. Melakukan analisis kuantitatif kelengkapan dan mengembalikan dokumen untuk dilengkapi sesuai prosedur
D. Mengisi bagian yang kosong berdasarkan perkiraan isi pelayanan
E. Mengabaikan ketidaklengkapan selama diagnosis utama tercatat
Jawaban: C
Pembahasan:
Analisis kuantitatif dilakukan untuk memastikan komponen rekam medis telah terisi sesuai persyaratan. Dokumen yang belum lengkap perlu ditindaklanjuti kepada pihak yang bertanggung jawab.
D tidak diperbolehkan karena PMIK tidak boleh mengisi dokumentasi klinis atas nama tenaga kesehatan. A dan E dapat menurunkan mutu serta kelengkapan rekam medis.
Soal 3
Sebuah rumah sakit akan melakukan retensi terhadap rekam medis yang sudah lama tidak aktif. Sebagian staf mengusulkan agar seluruh dokumen langsung dimusnahkan untuk menghemat ruang.
Tindakan yang paling tepat adalah …
A. Melakukan penyusutan berdasarkan jadwal retensi, menilai dokumen yang masih memiliki nilai guna, dan memusnahkan sesuai prosedur
B. Memusnahkan seluruh berkas yang tidak pernah dipinjam selama satu tahun
C. Menyerahkan keputusan kepada petugas filing tanpa pedoman
D. Memindahkan seluruh berkas ke gudang tanpa proses seleksi
E. Menjual dokumen lama sebagai limbah kertas
Jawaban: A
Pembahasan:
Retensi bukan berarti seluruh rekam medis lama langsung dimusnahkan. Dokumen harus diseleksi berdasarkan jadwal retensi dan nilai gunanya sebelum dilakukan pemusnahan sesuai prosedur.
B terlalu sederhana dan tidak berbasis kebijakan retensi. D hanya memindahkan masalah ruang. E berisiko melanggar kerahasiaan informasi pasien.
Soal 4
Setelah perubahan sistem penomoran, ditemukan dua nomor rekam medis berbeda untuk pasien yang sama. Kondisi tersebut menyebabkan riwayat pelayanan terpisah pada dua berkas.
Prioritas tindakan adalah …
A. Mempertahankan kedua nomor agar pelayanan berikutnya lebih fleksibel
B. Membuat nomor ketiga sebagai identitas baru
C. Menghapus salah satu berkas tanpa verifikasi
D. Melakukan verifikasi identitas, menggabungkan riwayat sesuai prosedur, dan menetapkan satu nomor rekam medis yang sah
E. Menyerahkan pasien untuk memilih nomor yang ingin digunakan
Jawaban: D
Pembahasan:
Duplikasi nomor dapat menyebabkan informasi klinis terfragmentasi. Identitas harus diverifikasi dan riwayat pasien dikonsolidasikan sesuai prosedur agar kesinambungan informasi tetap terjaga.
A dan B memperburuk duplikasi. C berisiko menghilangkan informasi penting. E tidak tepat karena identitas rekam medis ditetapkan berdasarkan sistem administrasi fasilitas.
Soal 5
Ruang filing mengalami kepadatan tinggi. Evaluasi menunjukkan banyak rekam medis inaktif masih bercampur dengan rekam medis aktif sehingga proses retrieval menjadi lambat.
Solusi paling tepat adalah …
A. Menambah petugas tanpa menata dokumen
B. Mengurangi waktu pelayanan pasien
C. Memisahkan rekam medis aktif dan inaktif sesuai sistem retensi serta menata kembali ruang penyimpanan
D. Memusnahkan seluruh berkas inaktif pada hari yang sama
E. Memindahkan rekam medis aktif ke ruang lain tanpa indeks
Jawaban: C
Pembahasan:
Pemisahan aktif dan inaktif membantu meningkatkan efisiensi filing sekaligus menjadi bagian dari proses retensi dan penyusutan.
D tidak boleh dilakukan tanpa seleksi dan prosedur pemusnahan. A tidak menyelesaikan akar masalah. E justru dapat meningkatkan risiko kehilangan lokasi berkas.
Soal 6
Dalam proses pemusnahan rekam medis, tim telah menentukan berkas yang memenuhi kriteria untuk dimusnahkan. Tindakan yang paling penting sebelum pemusnahan dilakukan adalah …
A. Memastikan terdapat dokumentasi atau berita acara pemusnahan sesuai prosedur yang berlaku
B. Menghapus seluruh daftar pasien dari sistem informasi
C. Memberikan berkas kepada pihak luar untuk dimusnahkan tanpa pengawasan
D. Menunda pemusnahan tanpa alasan meskipun seluruh proses sudah selesai
E. Menyimpan seluruh isi berkas selamanya dalam bentuk fisik
Jawaban: A
Pembahasan:
Pemusnahan harus dapat dipertanggungjawabkan. Dokumentasi resmi diperlukan untuk menunjukkan bahwa proses seleksi dan pemusnahan telah dilakukan sesuai prosedur.
B dapat menyebabkan hilangnya informasi administratif yang masih diperlukan. C berisiko terhadap kerahasiaan. D dan E tidak sesuai tujuan retensi.
Soal 7
Manajemen rumah sakit ingin menilai efisiensi unit rekam medis. Data menunjukkan waktu penyediaan dokumen pasien lama meningkat, angka misfile juga bertambah, dan jumlah komplain unit pelayanan meningkat.
Langkah evaluasi yang paling tepat adalah …
A. Menilai hanya jumlah petugas yang hadir setiap hari
B. Mengurangi standar mutu agar target mudah tercapai
C. Memusatkan evaluasi hanya pada jumlah berkas yang disimpan
D. Menambah rak tanpa menganalisis proses
E. Menganalisis indikator waktu penyediaan, misfile, alur retrieval, beban kerja, dan kepatuhan terhadap prosedur secara terpadu
Jawaban: E
Pembahasan:
Evaluasi unit kerja harus melihat keterkaitan antara proses dan hasil. Waktu penyediaan, misfile, alur retrieval, beban kerja, serta kepatuhan SOP dapat membantu menemukan akar masalah yang sebenarnya.
A dan C terlalu sempit. B menurunkan standar mutu, sedangkan D belum tentu menyelesaikan penyebab keterlambatan.
Latihan Soal Hukum Kesehatan, Kerahasiaan Medis, dan Pelepasan Informasi
Berikut latiihan soal yang menguji pemahaman peserta mengenai hak pasien, kerahasiaan rekam medis, batas kewenangan akses, serta prosedur pelepasan informasi kesehatan kepada pihak lain. Setiap keputusan harus mempertimbangkan kebutuhan pelayanan sekaligus perlindungan data pasien.
Soal 1
Seorang kerabat pasien datang ke unit rekam medis dan meminta salinan resume medis untuk keperluan klaim pribadi. Ia membawa kartu identitas pasien, tetapi tidak memiliki surat kuasa atau persetujuan dari pasien yang masih sadar dan kompeten.
Tindakan paling tepat adalah …
A. Memberikan salinan karena masih memiliki hubungan keluarga
B. Menolak seluruh permintaan informasi kesehatan dalam kondisi apa pun
C. Meminta persetujuan atau kuasa yang sah dari pasien sebelum informasi dilepaskan
D. Memberikan sebagian diagnosis tanpa dokumen pendukung
E. Menyerahkan keputusan kepada petugas loket
Jawaban: C
Pembahasan:
Informasi medis bersifat rahasia. Jika pasien masih mampu memberikan persetujuan, pelepasan kepada pihak lain harus didasarkan pada persetujuan atau kewenangan yang sah.
A tidak cukup hanya berdasarkan hubungan keluarga. B terlalu absolut karena terdapat kondisi tertentu yang memungkinkan pelepasan. D tetap merupakan pelepasan informasi medis tanpa dasar yang memadai.
Soal 2
Sebuah perusahaan asuransi meminta informasi medis lengkap seorang pasien untuk proses klaim. Dokumen permintaan dilengkapi persetujuan tertulis pasien yang masih berlaku.
Langkah paling tepat adalah …
A. Memberikan seluruh isi rekam medis tanpa seleksi
B. Memverifikasi keabsahan persetujuan dan memberikan informasi yang relevan sesuai tujuan permintaan
C. Menolak karena pihak asuransi tidak pernah boleh menerima informasi medis
D. Memberikan akses langsung ke sistem RME
E. Mengirimkan data melalui akun pribadi petugas agar lebih cepat
Jawaban: B
Pembahasan:
Pelepasan informasi perlu didasarkan pada persetujuan yang sah dan prinsip kebutuhan minimum. Informasi yang diberikan harus relevan dengan tujuan permintaan.
A berisiko membuka data yang tidak diperlukan. D dan E berpotensi menimbulkan pelanggaran keamanan informasi. C tidak tepat jika persyaratan pelepasan telah terpenuhi.
Soal 3
Seorang pegawai rumah sakit yang tidak terlibat dalam pelayanan membuka rekam medis elektronik seorang tokoh publik karena merasa penasaran terhadap diagnosisnya.
Tindakan tersebut paling tepat dikategorikan sebagai …
A. Akses yang diperbolehkan karena pegawai bekerja di rumah sakit
B. Penggunaan informasi untuk kepentingan pendidikan
C. Pelanggaran kerahasiaan dan akses tanpa kewenangan
D. Tindakan administratif biasa
E. Akses yang sah selama data tidak dicetak
Jawaban: C
Pembahasan:
Hak akses RME diberikan berdasarkan kewenangan dan kebutuhan pekerjaan. Membuka data pasien karena rasa ingin tahu merupakan akses yang tidak sah meskipun informasi tidak disebarkan.
A dan E keliru karena status pegawai tidak otomatis memberikan akses terhadap seluruh data pasien. B tidak berlaku tanpa dasar dan mekanisme yang sesuai.
Soal 4
Aparat penegak hukum meminta informasi rekam medis pasien terkait proses penyidikan. Petugas RMIK menerima surat resmi dari pihak berwenang.
Tindakan yang paling tepat adalah …
A. Langsung menyerahkan seluruh database pasien
B. Menolak karena kerahasiaan medis bersifat mutlak
C. Memberikan informasi secara lisan tanpa dokumentasi
D. Memverifikasi dasar hukum dan kewenangan permintaan, kemudian memproses pelepasan sesuai prosedur yang berlaku
E. Meminta aparat menghubungi keluarga pasien terlebih dahulu dalam seluruh keadaan
Jawaban: D
Pembahasan:
Kerahasiaan rekam medis memiliki pengecualian yang diatur dalam ketentuan perundang-undangan. Permintaan dari penegak hukum harus diverifikasi dasar, kewenangan, dan ruang lingkupnya sebelum informasi diberikan.
A terlalu luas. B salah karena terdapat pengecualian yang sah. C tidak memberikan jejak audit yang memadai.
Soal 5
Seorang pasien meminta salinan isi rekam medisnya untuk mendapatkan pendapat kedua dari rumah sakit lain. Identitas pasien telah terverifikasi.
Respons yang paling tepat adalah …
A. Memproses permintaan sesuai prosedur dan memberikan informasi yang menjadi hak pasien
B. Menolak karena rekam medis sepenuhnya milik rumah sakit
C. Mengizinkan pasien membawa berkas rekam medis asli
D. Memberikan akun akses milik dokter agar pasien dapat membuka sistem
E. Menunda sampai pasien dirawat kembali
Jawaban: A
Pembahasan:
Fasilitas pelayanan kesehatan mengelola dokumen rekam medis, tetapi pasien memiliki hak atas informasi mengenai dirinya. Permintaan salinan dapat diproses sesuai ketentuan dan prosedur fasilitas.
C tidak tepat karena berkas asli harus tetap dikelola fasilitas. D melanggar keamanan akses. B dan E tidak sesuai dengan hak pasien atas informasi.
Soal 6
Sebuah rumah sakit akan menggunakan data rekam medis untuk penelitian internal. Tim peneliti sebenarnya hanya membutuhkan data statistik dan tidak memerlukan identitas individu.
Prinsip yang paling tepat adalah …
A. Membagikan data lengkap agar analisis lebih mudah
B. Mengurangi atau menghilangkan informasi identitas yang tidak diperlukan sesuai tujuan penggunaan data
C. Memberikan seluruh akses RME kepada tim penelitian
D. Mengunggah data ke penyimpanan publik agar dapat dianalisis bersama
E. Menganggap persetujuan dan perlindungan data tidak diperlukan karena penelitian dilakukan di rumah sakit sendiri
Jawaban: B
Pembahasan:
Penggunaan data harus mengikuti prinsip kebutuhan minimum dan perlindungan kerahasiaan. Jika identitas tidak diperlukan, data sebaiknya dianonimkan atau dibatasi sesuai tujuan penelitian dan ketentuan yang berlaku.
A, C, dan D membuka akses berlebihan. E tidak tepat karena penelitian internal tetap harus memenuhi ketentuan etik dan perlindungan informasi.
Soal 7
Petugas menemukan bahwa hasil pemeriksaan pasien secara tidak sengaja terkirim ke alamat email pihak lain karena kesalahan pengetikan. Pihak penerima kemudian melaporkan bahwa ia telah menerima dokumen tersebut.
Tindakan pertama yang paling tepat adalah …
A. Menghapus catatan pengiriman agar tidak menjadi temuan
B. Membiarkan karena penerima telah mengetahui kesalahan tersebut
C. Mengirim ulang ke alamat yang benar tanpa melaporkan kejadian
D. Meminta penerima menyimpan dokumen sampai pasien mengambilnya
E. Mengaktifkan prosedur penanganan insiden keamanan, mendokumentasikan kejadian, dan mengambil langkah untuk membatasi dampak kebocoran
Jawaban: E
Pembahasan:
Pengiriman informasi kesehatan kepada pihak yang tidak berwenang merupakan insiden kerahasiaan. Kejadian perlu segera dikelola, didokumentasikan, dan ditindaklanjuti agar dampaknya dapat dibatasi serta penyebabnya diperbaiki.
A merupakan tindakan yang tidak dapat dibenarkan. B dan C mengabaikan insiden. D justru mempertahankan data berada pada pihak yang tidak berwenang.
Latihan Soal Sistem Rekam Medis Elektronik (RME) & Statistik Rumah Sakit (BOR, LOS, TOI)
Bagian ini menguji kemampuan peserta dalam pengelolaan Rekam Medis Elektronik sekaligus menghitung dan menafsirkan indikator statistik rumah sakit. Ketelitian pada data, rumus, dan konteks pelayanan menjadi kunci untuk memperoleh jawaban yang tepat.
Soal 1
Sebuah rumah sakit memiliki sistem RME dengan hak akses yang sama untuk seluruh pegawai administrasi. Audit menemukan beberapa pegawai dapat melihat diagnosis dan hasil pemeriksaan pasien yang tidak berkaitan dengan tugasnya.
Perbaikan yang paling tepat adalah …
A. Memberikan akses penuh agar pekerjaan lebih cepat
B. Menerapkan pengendalian akses berbasis peran dan kebutuhan pekerjaan
C. Menghapus seluruh riwayat akses pengguna
D. Mengganti RME dengan rekam medis kertas
E. Membatasi penggunaan RME hanya pada dokter
Jawaban: B
Pembahasan:
Hak akses RME perlu disesuaikan dengan kewenangan dan kebutuhan pekerjaan. Pendekatan berbasis peran membantu menjaga kerahasiaan sekaligus memastikan pengguna tetap dapat menjalankan tugasnya.
A meningkatkan risiko akses tidak sah. C justru menghilangkan jejak audit. D bukan solusi utama, sedangkan E menghambat profesi lain yang secara sah membutuhkan akses.
Soal 2
Sebuah bangsal memiliki 100 tempat tidur. Selama periode 30 hari tercatat 2.400 hari perawatan.
Berapakah nilai Bed Occupancy Rate (BOR) bangsal tersebut?
A. 70%
B. 75%
C. 80%
D. 85%
E. 90%
Jawaban: C
Pembahasan:
Rumus BOR:
BOR = Hari Perawatan / (Jumlah Tempat Tidur × Jumlah Hari) × 100%
= 2.400 / (100 × 30) × 100%
= 2.400 / 3.000 × 100%
= 80%
Jadi, rata-rata pemanfaatan tempat tidur selama periode tersebut adalah 80%.
Soal 3
Dalam satu bulan terdapat 900 pasien keluar hidup dan mati dengan total 4.500 hari lama dirawat.
Berapakah Average Length of Stay (ALOS) pasien?
A. 4 hari
B. 5 hari
C. 6 hari
D. 7 hari
E. 8 hari
Jawaban: B
Pembahasan:
Rumus ALOS:
ALOS = Jumlah Lama Dirawat / Jumlah Pasien Keluar
= 4.500 / 900
= 5 hari
Artinya, rata-rata setiap pasien menjalani perawatan selama 5 hari sebelum keluar dari rumah sakit.
Soal 4
Sebuah rumah sakit memiliki 120 tempat tidur. Dalam satu tahun terdapat 7.200 pasien keluar hidup dan mati.
Berapakah nilai Bed Turn Over (BTO)?
A. 40 kali
B. 50 kali
C. 55 kali
D. 60 kali
E. 65 kali
Jawaban: D
Pembahasan:
Rumus BTO:
BTO = Jumlah Pasien Keluar / Jumlah Tempat Tidur
= 7.200 / 120
= 60 kali
Artinya, secara rata-rata satu tempat tidur digunakan oleh 60 pasien selama periode satu tahun.
Soal 5
Sebuah bangsal memiliki 50 tempat tidur. Selama 30 hari tercatat 1.200 hari perawatan dan 300 pasien keluar hidup dan mati.
Berapakah nilai Turn Over Interval (TOI)?
A. 0,5 hari
B. 0,75 hari
C. 1 hari
D. 1,5 hari
E. 2 hari
Jawaban: C
Pembahasan:
Rumus TOI:
TOI = [(Jumlah Tempat Tidur × Jumlah Hari) – Hari Perawatan] / Jumlah Pasien Keluar
= [(50 × 30) – 1.200] / 300
= (1.500 – 1.200) / 300
= 300 / 300
= 1 hari
Artinya, rata-rata tempat tidur berada dalam keadaan kosong selama satu hari sebelum digunakan kembali.
Soal 6
Selama satu tahun sebuah rumah sakit mencatat 10.000 pasien keluar hidup dan mati. Dari jumlah tersebut terdapat 250 pasien meninggal, termasuk 150 kematian setelah dirawat lebih dari 48 jam.
Berapakah nilai Gross Death Rate (GDR)?
A. 15‰
B. 20‰
C. 25‰
D. 30‰
E. 40‰
Jawaban: C
Pembahasan:
Rumus GDR:
GDR = Jumlah Seluruh Pasien Meninggal / Jumlah Pasien Keluar × 1.000
= 250 / 10.000 × 1.000
= 25‰
GDR menggunakan seluruh kematian pasien rawat inap tanpa membedakan lama perawatan.
Soal 7
Menggunakan data pada soal sebelumnya, terdapat 150 pasien meninggal setelah menjalani perawatan lebih dari 48 jam dari total 10.000 pasien keluar hidup dan mati.
Berapakah nilai Net Death Rate (NDR)?
A. 10‰
B. 12‰
C. 15‰
D. 20‰
E. 25‰
Jawaban: C
Pembahasan:
Rumus NDR:
NDR = Jumlah Kematian >48 Jam / Jumlah Pasien Keluar × 1.000
= 150 / 10.000 × 1.000
= 15‰
NDR lebih spesifik dibandingkan GDR karena hanya memperhitungkan kematian setelah pasien menjalani perawatan lebih dari 48 jam.
Panduan & Rasional Penentuan Kode Diagnosis
Penentuan kode diagnosis tidak cukup dilakukan hanya dengan mencocokkan istilah penyakit dengan kode. PMIK perlu membaca dokumentasi klinis secara utuh, menentukan diagnosis yang paling relevan, mencari lead term, lalu melakukan verifikasi sebelum menetapkan kode akhir.
1. Tentukan Diagnosis Utama dari Dokumentasi Dokter
Diagnosis utama merupakan kondisi yang paling bertanggung jawab terhadap episode pelayanan setelah dilakukan pemeriksaan. Jika dokter sudah menetapkan diagnosis definitif, gejala yang menjadi bagian dari kondisi tersebut umumnya tidak dipilih sebagai diagnosis utama.
Contoh:
Dokter menulis: “Acute myocardial infarction dengan keluhan awal nyeri dada.”
Diagnosis utama adalah infark miokard akut, bukan nyeri dada, karena penyebab keluhan sudah ditegakkan secara definitif.
2. Cari Lead Term yang Tepat
Lead term merupakan istilah utama yang digunakan untuk memulai pencarian pada indeks alfabetik ICD.
Contoh:
Dokter menulis: “Pneumonia due to Streptococcus pneumoniae.”
Lead term yang digunakan adalah Pneumonia, kemudian pencarian dilanjutkan berdasarkan organisme penyebabnya hingga mengarah pada kode yang sesuai.
Jangan langsung menggunakan istilah gejala seperti batuk, demam, atau sesak apabila diagnosis pneumonia sudah ditegakkan.
3. Ikuti Subterm dan Modifier
Setelah menemukan lead term, perhatikan subterm yang menjelaskan etiologi, lokasi, jenis, komplikasi, atau karakteristik lainnya.
Contoh:
Diabetes → with → kidney complication
Dokumentasi “Type 2 diabetes mellitus with diabetic nephropathy” tidak cukup dicari hanya melalui nephropathy. Hubungan diabetes dengan komplikasi ginjal perlu diperhatikan agar kategori kode yang dipilih sesuai.
4. Verifikasi Kode pada Tabular List
Kode yang ditemukan melalui indeks alfabetik belum menjadi hasil akhir. Coder perlu memeriksa kembali tabular list untuk memastikan kategori, subkategori, catatan inclusion, exclusion, serta instruksi tambahan.
Pola sederhananya:
Dokumentasi dokter → Lead term → Subterm → Kode sementara → Verifikasi tabular → Kode final
Tahap verifikasi penting karena istilah yang terlihat serupa belum tentu memiliki ketentuan pengodean yang sama.
5. Bedakan Diagnosis Definitif dan Gejala
Jika setelah pemeriksaan dokter belum menemukan penyebab pasti, tanda atau gejala dapat menjadi dasar pengodean. Namun, apabila diagnosis definitif sudah tersedia, coder perlu melihat apakah gejala tersebut sudah menjadi bagian integral dari diagnosis tersebut.
Contoh:
Dokumentasi awal: “Nyeri perut kanan bawah.”
Diagnosis akhir: “Acute appendicitis.”
Kode utama diarahkan pada apendisitis akut, bukan semata-mata nyeri abdomen.
6. Perhatikan Hubungan Etiologi dan Manifestasi
Beberapa kondisi memiliki hubungan antara penyakit dasar dengan manifestasinya. Coder perlu membaca dokumentasi dokter dan mengikuti petunjuk klasifikasi agar tidak menentukan kode secara terpisah tanpa memperhatikan hubungan tersebut.
Contoh:
Diabetic nephropathy menunjukkan hubungan yang telah didokumentasikan antara diabetes dan gangguan ginjal. Hal ini berbeda dengan kondisi ketika diabetes dan penyakit ginjal dicatat secara terpisah tanpa hubungan yang jelas.
7. Jangan Menetapkan Diagnosis Berdasarkan Interpretasi Sendiri
Coder tidak boleh membuat diagnosis baru dari hasil laboratorium, radiologi, atau gejala apabila dokter belum mendokumentasikannya.
Misalnya, hasil hemoglobin rendah tidak boleh langsung dikodekan sebagai anemia tertentu jika diagnosis tersebut belum ditetapkan dalam dokumentasi klinis.
Jika informasi tidak cukup jelas, lakukan klarifikasi sesuai prosedur fasilitas pelayanan kesehatan.
8. Penentuan Kode Tindakan ICD-9-CM Harus Mengikuti Prosedur yang Dilakukan
Untuk tindakan, perhatikan nama prosedur, pendekatan, lokasi anatomis, serta teknik yang digunakan.
Contoh:
Dokter mencatat “laparoscopic appendectomy.”
Coder perlu mencari tindakan appendectomy dan memastikan bahwa pendekatannya adalah laparoskopik. Kode tidak boleh disamakan dengan appendektomi terbuka karena metode tindakan berbeda.
9. Gunakan Dokumentasi Final sebagai Dasar Coding
Resume medis, catatan perkembangan, laporan operasi, hasil konsultasi, dan dokumen klinis terkait perlu dibaca secara konsisten. Jika terdapat informasi yang saling bertentangan, lakukan klarifikasi sebelum menetapkan kode.
Coding yang baik harus menghasilkan kode yang:
- sesuai dengan dokumentasi klinis;
- spesifik sejauh informasi tersedia;
- mengikuti indeks dan tabular list;
- tidak menambahkan asumsi yang tidak ditulis dokter;
- konsisten dengan aturan klasifikasi yang digunakan.
Contoh Rasional Penentuan Kode
Dokumentasi dokter:
“Type 2 diabetes mellitus with diabetic nephropathy.”
Alur penentuan kode:
Lead term: Diabetes
Subterm: with kidney complication
Kategori: E11.2-
Verifikasi: periksa kembali subkategori dan instruksi pada tabular list sesuai dokumentasi klinis.
Rasionalnya, nefropati dalam kasus tersebut telah didokumentasikan sebagai komplikasi diabetes tipe 2. Karena itu, coder tidak boleh hanya mencari kode nefropati secara terpisah tanpa mempertimbangkan hubungan etiologinya.
Inti proses coding adalah membaca dokumentasi secara utuh, menentukan lead term dengan benar, mengikuti subterm, lalu selalu memverifikasi hasil pada tabular list sebelum kode digunakan.
Dapatkan Latihan UKOM RMIK Lengkap dengan Pembahasan Coding
Akses paket latihan UKOM Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK/PMIK) di ujikom.id untuk mengasah kemampuan menentukan diagnosis utama, lead term, kode ICD-10, prosedur ICD-9-CM, pengelolaan RME, hingga statistik rumah sakit. Latihan yang terarah akan membantu Anda lebih siap menghadapi soal berbasis kasus dan analisis saat UKOM.
